邓州市2014年城镇居民基本医疗保险

实　施　方　案（节选）

参保范围和条件

1．城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围之外的城镇中小学阶段的学生（包括幼儿园、职业高中、大中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民均可参保。异地户籍在本地就读的中小学生可按学籍也应参加居民医保。

2．本市城镇被征地失地农民，可以选择参加居民医保。依法破产企业居民也应参加城镇居民医保。

筹资标准及待遇

（一）筹资标准

1．中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下正常城镇居民。筹资标准为每人每年300元，其中个人缴纳20元，财政补助280元（邓州市财政补助38元，省财政补助86元，中央财政补助156元）。

2．非学生和儿童的正常城镇居民。筹资标准为每人每年420元，其中个人缴费140元，财政补助280元（邓州市财政补助38元，省财政补助86元，中央财政补助156元）。破产关闭企业居民个人缴费120元，财政补助300元（邓州市财政补助58元，省财政补助86元，国家财政补助156元。）

3．低保对象。属于低保对象的学生和儿童筹资标准为每人每年300元，个人缴纳10元，财政补助290元（邓州市财政补助38元，省级财政补助86元，中央财政补助156元，城市医疗救助基金补助10元）。18岁以上低保对象筹资标准为每人每年420元，其中个人缴纳80元，财政补助340元（邓州市财政补助38元，省级财政补助86元，中央财政补助156元，城市医疗救助基金补助60元）

4．重度残疾人。重度残疾人个人不缴费，由财政全额补助。18岁以下重度残疾人，缴费标准为每人每年300元（邓州市财政补助48元，省级财政补助86元，中央财政补助156元，城市医疗救助基金补助10元）。18岁以上重度残疾人员缴费标准为每人每年420元（邓州市财政补助118元，省级财政补助86元，中央财政补助156元，城市医疗救助基金补助60元）。

5. 城市医疗救助基金补助城镇低保对象及重度残疾人参保所需资金，由市财政按照上级文件规定，直接从“医疗救助基金专户”及时拨付到“城镇居民基本医疗保险基金专户”。

各级财政补助资金上级出台新标准的，依照新标准执行。

（二）待遇

1．建立门诊账户统筹基金。对参保居民设立每人每年25元的门诊账户。

2．最高支付限额。参保居民在一个待遇享受年度内，统筹基金最高支付限额为16万元，连续参保6年后，最高支付限额为20万元。

3．起付线、支付比例。18岁以上城镇居民医保起付线、支付比例为：一级定点医疗机构起付线为100元，基金支付比例为80%；二级医疗机构起付线为300元，基金支付比例为75%；经批准转往三级以上医院的，起付线为600元，基金支付比例为70%。18岁以下城镇居民、在校中小学生医保起付线、支付比例为：邓州市内医疗机构起付线为100元，基金支付比例为93%；经批准转往三级以上医院的，起付线为200元，基金支付比例为85%。

4．普通门诊统筹。参保人员在定点医院普通门诊就诊，每次处方值不超过50元，门诊费用按比例报销。一级、二级、三级定点医疗机构普通门诊就医的支付比例，分别为60%、55%、50%，一个参保年度内最高限额为200元。

5．重症慢性病门诊用药定额补助。重症慢性病病种及门诊用药补助标准依照《南阳市基本医疗保险门诊规定病种、体检项目、鉴定及定额标准》（宛医保[2011]51号）文件规定及南阳市人民政府办公室《关于进一步提高城镇医疗保险待遇标准的通知》（宛政办[2012]98号）文件执行。

6．新生儿住院费用。女性居民连续参保两年以上（含参加职工医保）、计划内生育的，新生婴儿在定点医院住院发生的医疗费用，按18岁以下城镇居民、在校中小学生的起付线、支付比例进行报销。

7．60周岁以上老年人因患相关疾病引起的骨折发生的住院医疗费用。60周岁以上老年人因患老年退行性骨改变或患Ⅲ型糖尿病、脑出血、高血压、骨癌、血癌等疾病，自行摔倒引起的骨折，发生的住院医疗费用，按18岁以上城镇居民待遇进行报销。

8．方便在校学生就医。把学校医疗室设为定点门诊，学生在校内刷卡就医，由居民医保基金对定点门诊直接结算。

9．根据上级政策适时调整待遇水平。