为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，经市合管委研究，特制定本方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持方案相对统一。根据省统一要求，结合我市经济发展状况和医疗消费水平实际，制订市、乡两级定点医疗机构住院起付线和补偿比例。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人在基层医疗机构就诊。

二、具体内容

（一）合理分配和使用基金

新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立其他基金。

2013年，门诊统筹基金人均90元，其中家庭账户人均60元；大病统筹基金人均250元。

（二）明确基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1．应当由公共卫生负担的；

2．应当从工伤保险基金中支付的；

3．应当由第三人负担的；

4．因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5．在境外就医的；

6．超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的；

7．住院时间低于三日的（死亡及转诊转院患者除外）。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（三）完善住院补偿规定

1．合理设置起付线和补偿比例。

各级医院包含的范围：乡级指乡镇卫生院；邓州市级Ⅰ类指除市一院、市三院外的邓州市级医院，邓州市级Ⅱ类指邓州市一院、邓州市三院；市级Ⅰ类指市级二级（含二级）以下医院；市级Ⅱ类指市级三级医院；省级Ⅰ类指省级二级（含二级）以下医院；省级Ⅱ类指省级三级医院。

参合人员在市中医院、参合结核病人在市结核病防治所住院，按乡级标准补助。

参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行县、市定点医疗机构规定的补偿标准。统筹地区在省外设立农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

2．统一住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，统一标准为15万元。

3．提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院花费超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

根据上级相关规定，在继续实施儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、血友病等重大疾病保障工作的基础上，逐步扩大保障病种。

4．参合人员因病在市、乡两级定点医疗机构住院，实行新农合按病种付费制度的，报销比例在同级医疗机构新农合补偿标准上提高5个百分点。

5．对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿450元。

对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

6．实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证和出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。

7．规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

8．实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按30%的比例给予保底补偿。

9．意外伤害住院费用不实行即时结报，住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按35%比例予以补助。

10．参合人员在门（急）诊检查后随即住院的，其费用可纳入当次住院费用一并补偿。

11．按照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）文件规定，利用往年结余基金，实行大病再补助政策，具体方案另行下发。

12．参合人员因病住院，补助时不能提供原始发票的（商业保险除外），原则上不予补助。

（四）推行门诊统筹

将参合人员个人缴费资金的60元纳入门诊家庭账户，并从新农合基金中人均安排30元作为门诊统筹资金。门诊统筹资金用于在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一体化村卫生室一般诊疗费补偿，实行总额预付，超支不补。

参合人员在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照60%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为70元，可在家庭成员内调剂使用。

（五）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

对因患恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病在市一院、市三院发生的大额门诊医疗费用，按合理医疗费用的80%予以补助，年限额为10000元。

对因慢性肾功能不全透析在市一院、市三院发生的大额门诊医疗费用，按合理医疗费用的80%予以补助，年限额为20000元。

对因患Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病在市一院、市三院、市中医院发生的大额门诊医疗费用，按合理医疗费用的60%予以补助，年限额为1000元。

在市结核病防治所就诊的结核病人，除享受国家结核病项目优惠外，不在免费范围内的门诊医疗费用按合理费用的60%予以补助，年限额为2000元。

在市一院、市三院采用高强度聚集超声刀治疗肿瘤所发生的费用，按60%比例予以补助，年限额为1000元。

（六）继续推行支付制度改革

进一步推进支付制度改革，不断完善新农合支付制度改革措施和方法，根据统筹基金增长，科学测算2013年各医疗机构预付总额，逐步建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。认真总结支付制度改革中的经验做法，及时发现问题，制定切实可行的对策，不断完善住院费用总额预付的方式、方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。

制定切实可行的考核方案，加强对医疗机构综合考核。同时，在总额预付基础上，进一步扩大按病种付费病种范围，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全，对医疗机构按病种付费纳入率超过30%的，总额预付额增加5%。

三、有关要求

（一）继续完善跨区域即时结报。继续完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报，按照《邓州市意外伤害补助方案》（邓合管委[2009]3号）执行。

（二）严格控制转诊转院。参合人员患病在邓州市辖区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往辖区外市级及以上医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）要求，应当由市本级医疗机构出具转诊证明，在市新农合经办机构登记备案后方可外转。参合人员转诊到即时结报定点医疗机构住院的，市合管办在登记备案的同时为其办理电子转诊。除急诊及精神病外，参合人员未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低10%。省外务工人员因病住院，在3个工作日内通过电话等方式向市合管办登记备案，由患者本人持相关凭据，经市合管办确认患者身份后，按正常比例补助。

急诊等原因无法进行正常转诊的，可先住院治疗，但应在3个工作日内通过电话等方式向市合管办登记备案，并由医疗机构开具急诊证明。

参合人员因务工或其他原因在外地居住时患病需住院治疗的，应通过电话等方式在市合管办备案后，再选择居住地的县级及以下新农合定点医疗机构就医。确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的，应由居住地县级医疗机构出具转诊证明，并通过电话等方式向市新农合经办机构登记备案。

农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）加强信息化建设。市合管办和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，及时与省信息平台对接，确保相关数据和基本信息传输畅通。

（四）本方案自2013年1月1日起执行，《邓州市人民政府关于印发邓州市2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（邓政[2011]41号）同时废止。本方案由邓州市新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

 

    联系电话：邓州市新型农村合作医疗管理委员会办公室0377—66067922