邓政办〔2018〕63号

邓州市人民政府办公室

关于印发邓州市农村困难群众“医保救助工程”实施办法（试行）的通知

各乡镇人民政府、街区办事处，市政府有关部门：

《邓州市农村困难群众“医保救助工程”实施办法（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

2018年5月30日

邓州市农村困难群众“医保救助工程”实施办法（试行）

为进一步提高我市农村困难群众医疗保障水平，减轻农村困难群众看病就医负担，助力脱贫攻坚工作，经市委、市政府研究，决定对农村困难群众住院医疗费用在基本医疗保险、大病保险、大病补充保险和民政救助制度报销的基础上，实施医保救助工程，切实解决农村困难群众因病返贫的问题。

一、保障对象

具有我市户口,参加城乡居民基本医疗保险,且符合下列条件之一的人员:建档立卡贫困人口、农村特困人员集中救助供养对象（以下简称困难群众）。

二、具体措施

（一）对困难群众门诊慢性病病种进行补助。

困难群众门诊慢性病（19个病种）患者,在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,剩余合规医疗费用按70%给予补助,每人每年累计补助金额不超过2000元。

困难群众门诊慢性病医疗补助实行定点管理。原则上在邓州市域内治疗,以乡级定点医疗机构为主,待条件成熟后可以探索开展乡镇卫生院与村卫生所联合对门诊慢性病药品的集中配送,方便群众就近取药。同时对乡、村定点医疗机构继续实行一般诊疗费制度,以弥补药品零差价和服务费用。

各定点医疗机构要根据对困难群众认定的病种和病情合理用药或治疗。原则上,一次药量不超过一个月,特殊情况可适当延长至三个月。

（二）对困难群众重特大疾病门诊病种进行补助。

困难群众重特大疾病门诊（27个病种）患者,在市域内二级定点医疗机构就医治疗时，在城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病补充保险报销的基础上,剩余合规医疗费用,按70%给予补助,每人每年累计补助金额不超过12000元。

（三）对困难群众住院医疗费用进行补助。

困难群众患病在市域内市、乡两级定点医疗机构住院治疗时,在城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病补充保险和民政医疗救助报销的基础上,剩余医疗费用按50%给予补助,每人每年累计补助金额不超过30000元。

各定点医疗机构对我市困难群众实施住院“先诊疗后付费”服务模式,切实减轻困难群众垫资压力和费用负担。各级医疗机构要有效控制目录外药品和诊疗项目的使用,确保市、乡两级医疗机构目录外费用分别控制在7%、2.5%以内。

三、补助资金筹资与管理

“医保救助工程”补助资金由邓州市财政按照每人每年150元的标准筹集。市财政局要建立财政专帐,对补助资金实行专帐管理、专款专用,当年结余部分滚动至下一年度使用,不足部分由市级财政弥补解决。

四、监督机制

（一）医疗保险经办机构应当加强对“医保救助工程”补助资金使用的监督检查。医疗保险经办机构实施监督检查时,各定点医疗机构和个人应当如实提供有关资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

（二）定点医疗机构有欺诈、骗保行为的,如虚假就医、挂床住院、分解住院、伪造医疗文书和证明材料或用其他手段骗取补助资金的,由医保经办机构责令退回骗取的资金,并依法查处。

（三）骗保行为构成犯罪的,依法追究刑事责任。

五、部门职责

市财政局负责资金的筹集和预算调整，并纳入社会保障基金财政专户管理,强化基金管理，同时将困难群众“医保救助工程”和“一站式”即时结算软件系统的开发、使用等所产生的费用予以列支。市民政局负责核准农村特困人员集中救助供养对象，提供具体人员名单及相关基础信息。市扶贫办负责核准建档立卡困难群众,提供具体人员名单及相关基础信息。市卫计委负责督促指导医疗机构规范诊疗行为、防止过度医疗。市人社局负责困难群众医保救助工作的组织实施,做好与城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病补充保险和民政医疗救助工程的衔接工作,实现一站式服务。市审计局要加强对专项资金的审计,确保资金专款专用安全运行。

本办法自2018年4月1日起实施。

　抄送：市委各部门，市人大常委会办公室，市政协办公室。

　邓州市人民政府办公室               2018年5月30日印发