各乡镇人民政府、街区办事处，市政府有关部门：

《邓州市打击欺诈骗保专项治理工作实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

2019年5月13日

邓州市打击欺诈骗保专项治理工作实施方案

为切实加强全市医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，根据河南省医疗保障局打击欺诈骗保专项治理工作安排，结合我市实际，决定在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，具体实施方案如下：

一、工作目标

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以医保扶贫领域为重点，对定点医疗机构、定点零售药店和医疗保障系统开展集中整治，集中查处曝光一批医疗保障领域违规违法行为，提高全社会维护医疗保险基金安全的法治意识，规范医疗保障管理服务行为，确保医疗保险基金安全和医疗保障制度健康平稳运行。

二、治理对象和内容

（一）医保扶贫方面的违规行为。重点治理内容包括：一是在困难群众大病补充医疗保险和农村困难群众“医保救助工程”实施过程中，困难群众是否及时纳入数据库管理、待遇是否及时足额享受；二是在慢性病鉴定过程中是否存在降低标准的行为；三是医疗机构是否存在以特定困难群众为对象的住院人群结构异常，随意降低住院标准，以免费体检、免费治疗等方式诱导拉拢困难群众重复住院、虚假住院等造成医保扶贫资金损失的行为。

（二）定点医疗机构的违规行为。按照类别、性质不同区分不同整治重点。市直公立医疗机构，重点整治科室外包、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。基层医疗机构，乡镇卫生院重点整治挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等行为；村卫生室（所）重点整治虚构医疗服务、盗刷个人（家庭）账户、为其他非定点村卫生室（所）结算医保费用等行为。社会办医疗机构，重点整治诱导住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡、财务管理混乱（现金坐支、药品发票白条替代、进销存账实不符）、使用非卫生专业技术人员从事诊疗活动等行为。

（三）定点零售药店的违规行为。重点整治使用社保卡套现和销售营养品、保健品、化妆品、生活用品、进销存账实不符等行为。

（四）参保人员的违规行为。重点整治伪造病历票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖行为。

（五）医疗保障系统的违规行为。包括医疗救助领域和承办大病保险、困难群众大病补充保险的商业保险机构。重点整治内审制度不健全，基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员其他违规等行为。

三、行动步骤

本次专项整治工作结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。为期8个月，从2019年5月到12月。

第一阶段：行动部署阶段（5月13日至5月31日）。成立专项治理工作领导小组，召开会议，进行总体工作部署，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话；利用广播、电视、报纸、网络、印发宣传彩页等形式，在全市广泛开展打击欺诈骗保宣传活动，提升人民群众的知晓度，形成打击欺诈骗保社会舆论氛围。

第二阶段：集中整治阶段(6月1日至10月31日）。重点针对“两定单位”和参保人员的欺诈骗保行为，梳理线索，对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查。对查实的违法违规行为，依法进行处理。

第三阶段：整改提升阶段（11月1日至12月31日）。根据集中整治调查和检查结果，对存在问题整改落实到位，并完善制度细则，建立长效机制；认真总结专项行动中好经验、好做法，形成总结报告，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

四、工作要求

（一）高度重视，加强领导。这次专项治理工作由市政府组织，市医疗保障局负责具体实施，市卫健委、市场监管局、市公安局等部门配合，市政府成立专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在市医疗保障局，具体负责专项治理工作的组织协调和日常工作。各乡镇、市直定点医疗机构要高度重视，抽调得力人员，扎实推进，确保专项整治活动顺利进行。

（二）奖励举报，强化监督。按照国家医保局、财政部等单位相关要求，对举报医疗机构或个人存在欺诈骗取医保基金行为及其他同类行为的，一经查实，将给予举报人不同金额的物质奖励，并为举报人保密（具体奖励措施另行制定）。进一步强化社会监督，着力营造全社会共同参与监督的浓厚氛围，切实维护广大参保群众合法权益。

（三）协调配合，形成合力。市医疗保障局要充分发挥牵头作用，加强对专项治理工作和打击欺诈骗保宣传活动的组织协调。各相关部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接。各乡镇（街区办事处）要严格按照实施方案，明确职责，认真抓好落实，积极进行调查和排查欺诈骗保行为的个人和机构，及时上报市专项治理行动领导小组办公室。各定点医疗机构也要进行认真排查，确保不发生违规行为。

（四）加强管理，严厉惩处。对检查中发现的问题，要依照行业规范，严肃处理。对管理松懈，存在严重问题涉嫌犯罪的定点医药机构要移交公安司法机关处理；对违规医生视情节严重的，由医保部门取消医保医师资格，并由卫健部门按照相关法律法规处理；对涉嫌欺诈骗保的参保人员要及时移交公安司法机关。涉及医疗保障扶贫领域腐败和作风问题的，由市监察委依法依规进行处理，同时要完善管理措施，加强源头治理，切实保障全市医保基金安全。

附件：邓州市打击欺诈骗保专项治理工作领导小组名单

附  件

邓州市打击欺诈骗保专项治理工作

领导小组

组　长：贺　迎（市委常委、常务副市长）

副组长：贾理坚（市政府副市长）

程传平（市政府党组成员、卫健委主任）

成　员：侯其锋（市政府副秘书长）

高　峰（市医疗保障局局长）

齐　蕾（原卫生局党组成员）

杜　伟（市财政局副局长）

王胜斌（市审计局副局长）

陈无恙（市公安局党组成员）

张　平（原食药局副局长）

各乡镇主管卫健工作的副职

领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局，负责组织专项治理工作的具体实施及日常事务的协调等工作，高峰兼任办公室主任。