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受理编号:( )卫母婴人员申( )第 号 受理日期: 年 月 日 |
母婴保健服务人员资格认定申请
登记书
申 请 人:
所在单位:
河南省卫生健康委员会制
姓名 |
性别 |
年龄 |
技术职称 |
1寸近期 免冠照片 | ||||||||
学历 |
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技术专科 |
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身份证号 |
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医师执业 证书编码 |
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联系电话 |
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所在单位名称 |
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申请母婴保健技术考核项目 |
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提交材料清单: 1.《母婴保健服务人员资格认定申请登记书》; 2.1寸近期免冠照片2张; 3.《医师执业证书》原件。 | ||||||||||||
行政许可 申请人 |
承诺:以上提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假,愿意承担相应的法律责任。 申请人(签字): 年 月 日 | |||||||||||
申请人所在单位 意见 |
经研究,同意该申请人员申请母婴保健服务人员资格认定。
法定代表人(签字): 申请单位(公章) 年 月 日 | |||||||||||
行政许可 受理机关 |
提交申请材料齐全。 收件人: 收件日期: 年 月 日 |
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