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受理编号：（ ）卫母婴机构申( )第 号 受理日期： 年 月 日 |
母婴保健技术服务机构执业许可
变 更 申 请 表
申请机构： XX市妇幼保健院 （公章）
河南省卫生健康委员会制
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XX市妇幼保健院 | |||||
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机构地址 |
XX市红旗路99号 | |||||
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法定代表人 |
王X |
办公电话 |
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联系人 |
张X |
联系方式 |
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原技术 服务项目 |
□助产技术 □结扎手术 □终止妊娠手术 □婚前医学检查□产前筛查（□产前咨询□胎儿超声筛查□孕妇外周血生化免疫筛查□预防先天性缺陷和遗传性疾病的健康教育） | |||||
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变更项目 |
增加产前筛查技术 | |||||
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增加产前筛查项目的填写以下内容： | ||||||
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人员 情况 |
专职管理人员 |
姓名 |
李X |
职务/职称 |
院长/主任医师 | |
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专业技术人员 情况 |
临床咨询 人 产前超声 人生化免疫 人 | |||||
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场所 情况 |
临床咨询门诊 |
诊 室 间，每间面积 m2 候诊室 间，每间面积 m2 | ||||
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超声门诊 |
诊 室 间，每间面积 m2 候诊室 间，每间面积 m2 | |||||
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生化免疫室 （可选） |
总面积 m2 | |||||
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宣教室 |
间，每间面积 m2 | |||||
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开展产前筛查技术的可行性 |
（另附） | |||||
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与产前诊断 机构合作情况 |
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申请材料清单： 1.《母婴保健技术服务机构执业许可变更申请表》； 2.《母婴保健技术服务机构执业许可证》正、副本原件； 3.母婴保健技术服务专业人员情况表； 4.母婴保健技术服务设备情况； 5.开展相关母婴保健技术的规章制度目录。 注：开展产前婚前医学检查、筛查技术项目的，还需提交卫生健康行政部门出具的机构设置意见。 | ||||||
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行政许可 申 请 人 |
承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
法定代表人（签字）： 医疗机构（公章）
年 月 日 | |||||
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行政许可 受理机关 |
提交申请材料齐全。 收件人： 收件日期： 年 月 日 | |||||
科室设置及人员基本情况表
机构名称： 职工总数：
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序号 |
科室设置 诊疗科目 |
面积M2 |
床位数 |
设备种类数 |
卫生技术人员 | |
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总人数 |
其中：高级 职称人员数 | |||||
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1 |
妇产科 |
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妇科 |
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产科 |
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妇女保健 |
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遗传 |
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生殖 |
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其它 |
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2 |
儿科 |
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儿内 |
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儿外 |
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新生儿 |
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儿童保健 |
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其它 |
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3 |
医学影像 |
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超声 |
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核磁 |
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X线 |
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心电 |
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脑电 |
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神经肌肉电 |
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其它 |
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4 |
检验科 |
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分子遗传 |
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细胞遗传 |
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生化免疫 |
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常规检验 |
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生化检验 |
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其它 |
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5 |
病理科 |
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6 |
内科 |
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7 |
外科 |
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8 |
麻醉(手术)科 |
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9 |
皮肤科 |
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10 |
口腔科 |
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11 |
耳鼻喉科 |
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12 |
眼科 |
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13 |
其它科室 |
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14 |
护理 |
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合计 |
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母婴保健技术服务专业人员情况表
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序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
学历 |
职称 |
专业及从事本专业年限 |
《母婴保健技术考核合格证书》或《医师执业证书》编号 |
初次取得母婴保健服务人员资格时间 |
从事母婴保健技术服务项目 |
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机构名称：
母婴保健技术服务仪器设备情况表
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婚前医学检查设备 |
数量 |
新生儿疾病筛查设备 |
数量 | |
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设 备 项 目 名 称 |
（1）妇科检查台、检查床 |
（1）筛查型耳声发射仪 |
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（2）男、女婚检常规器械 |
（2）自动听性脑干诱发电位仪 |
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（3）听诊器、血压、体重计 |
（3）计算机 |
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（4）化验和X光机辅助设备 |
（4）冰箱 |
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（5）其他 |
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终止妊娠、结扎手术设备 |
产前筛查设备 |
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（1）手术床、器械台、柜 |
超声产前筛查室 |
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（2）负压吸引器、冲洗设备 |
彩色多普勒超声诊断仪 |
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（3）照明灯、紫外线消毒灯 |
超声工作站(图文管理和声像存储系统) |
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（4）常用消毒药品或制剂 |
生化免疫实验室 |
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（5）必备抢救设施及物品 |
普通离心机 |
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（6）手术包 |
全自动生化免疫检测仪 |
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（7）供血、配血、输血设备 |
普通电冰箱 |
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（8）供氧、抢救监护设备 |
-80℃冰箱 |
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（9）消毒设施（高压灭菌锅） |
其他 |
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（10）有关检验等辅助设施 |
计算机（可接外网） |
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（11）转送危、重病人设备 |
资料柜 |
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行政许可申请授权委托书
兹授权委托 （身份证号： ）代理我单位 母婴保健技术服务机构执业许可变更 申请、办理及证件签收相关事宜。
本委托书有效期至该行政许可证件办结。
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代理人身份证复印件粘贴处
（单位压缝章）
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
代理人（签名）：
年 月 日