项    目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名    称

地   址

法定代表人

（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

合计：

合计：

注册资金

固定资金：

固定资金：

（资本）

流动资金：

流动资金：

诊疗科目

床位(牙椅)

经营性质

备注：

申请变更

登记提交

文件、证件

1.医疗机构申请变更登记注册书（1份，系统打印）

2.《医疗机构执业许可证》正、副本原件

3-1.变更名称：申请变更登记的原因和理由；政府举办的医疗机构应提供所在地编制管理部门出具的变更名称批准文件；企事业单位举办的医疗机构应提供主管单位和所在地省辖市（直管县市））卫生健康行政部门出具的变更名称批准文件；民办医疗机构应提供具有法律效力的相关材料（复印件加盖公章）

3-2.变更地址：医疗机构用房产权证书或者使用权证明；医疗机构建筑设计平面图和科室分布图；医疗机构卫生技术人员名录；

医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；

基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录及购买发票、合格证的复印件；有放射诊疗设备和核医学项目的，提供放射性职业病危害建设项目竣工验收许可决定书；                                     注：医疗机构整体迁建提交以上8项全部材料，增设分院区的只提交分院区上述材料，并接受现场审查；变更医疗机构路名或门牌号的仅提交材料1、2项、相关说明及佐证材料。

3-3.变更法人：法人证书复印件。

3-4．变更主要负责人：主要负责人任职文件复印件。

3-5.变更诊疗科目：拟增设诊疗科目人员名录；拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录和购买发票、合格证的复印件；拟增设诊疗科目医疗用房平面图；拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程。变更医学影像科放射诊疗科目的，需提供《放射诊疗许可证》正、副本复印件。

3-6.变更床位：申请变更床位的原因和理由；公立医疗机构所在地卫生健康行政部门出具的符合当地卫生资源规划同意变更床位的书面意见；民营医疗机构不需提供；床位变更后的医疗机构床位数、专业技术人员、设备、医疗用房对应关系表。

申请变更

登记理由

法定代表人

 (主要负责人)签字：                        年    月    日

医疗机构地址：

邮编：             联系人：              电话：

上级主管

部门签署

意    见

年    月    日 (章)

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：        年    月    日

审查

(调查、

核实)

人员

意见

  签字：       年    月    日

登记号：     

核  准  变  更  后  登  记  事  项

  名  称

  地  址

法定代表人(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金(资本

单位：万元)

诊疗科目

床位(牙椅)

备注：

主审人

意  见

                                 签字：    年  月    日

主管领

导意见

                                签字：    年  月    日

局长

核批

                                签字：    年  月    日

登记号：   

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：         年    月    日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记  录

记录人签字：                 年    月    日

    备  注