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(此表请从医疗机构电子化注册信息系统申请后打印)
医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称 XX医院 （章
）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人： 张三 （章
）
（主要负责人）
河南省卫生和计划生育委员会制
（一）主要事项登记
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名称 |
XX医院 | |
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地址 |
金水路1号 | |
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所有制形式 |
全民 | |
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登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||
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开户银行 |
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开户银行帐号 |
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医疗机构 申请注销 登记理由 |
医疗机构合并注销 法定代表人（负责人）签字：张三 2020年 8 月1 日 | |
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上级 主管 部门 意见 |
年 月 日（章） | |
（二）提交文件、证件及送交公章
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办 理 注 销 登 记 提 交 文 件 证 件 |
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医 疗 机 构 送 交 许可证 副 本 公 章 情 况 |
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
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印模： 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 | |
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备 注 |
（三）受理、审查、核准注销登记
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受 理 人 员 意 见 |
受理通知书编号： 签字： 年 月 日 |
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审 查 人 员 意 见 |
签字： 年 月 日 |
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主审人 意 见 |
签字： 年 月 日 |
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委领导意见 |
签字： 年 月 日 |
（四）归档和公告情况
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文件、证 件、资料 归档情况 |
档案管理人员签字： 年 月 日 |
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注销医疗 机构公告 刊登情况 |
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公 章 销 毁 情 况 |
销毁执行人： ， 销毁日期： 年 月 日 |
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备 注 |