姓名

性别

年龄

技术职称

1寸近期

免冠照片

学历

技术专科

身份证号

医师执业

证书编码

联系电话

所在单位名称

申请母婴保健技术考核项目

提交材料清单:

1.《母婴保健服务人员资格认定申请登记书》；

2.1寸近期免冠照片2张；

3.《医师执业证书》原件。

行政许可

申请人

承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人（签字）：                        年    月    日

申请人所在单位

意见

经研究，同意该申请人员申请母婴保健服务人员资格认定。

法定代表人（签字）：                      申请单位（公章）  

年    月    日

行政许可

受理机关

提交申请材料齐全。

收件人：                  收件日期：        年    月    日