基本情况

经营者名称

社会信用代码

住 所

经营场所所属区域

和具体位置

经营场所面积

建筑结构

使用层数（地上/地下）

仓库地址（如有）

法人姓名

联系方式

（一）食品经营许可申请信息

主体业态

□餐饮服务经营者

主体规模：

□特大型餐馆(加工经营场所使用面积 3000 平方米以上)

□大型餐馆(加工经营场所使用面积 500-3000 平方米,不含 500平方米,含 3000 平方米)

□中型餐馆(加工经营场所使用面积 150-500 平方米,不含 150 平方米,含 500 平方米)

□小型餐馆(加工经营场所使用面积 60-150 平方米,不含 60 平方米,含 150 平方米)

□小餐饮单位(加工经营场所使用面积 60 平方米及以下)

□中央厨房

□集体用餐配送单位

□自动设备

备注：

1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：

网站地址                  ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。

2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。

3.利用自动售货设备从事食品制售：□是，□否。

经营项目

□预包装食品销售

□含冷藏冷冻食品

□不含冷藏冷冻食品

□散装类食品销售

□含冷藏冷冻食品

□不含冷藏冷冻食品

□含散装熟食销售

□不含散装熟食销售

□特殊类食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

□其他类食品销售

□热食类食品制售

□冷食类食品制售

□生食类食品制售

□糕点类食品制售

□含裱花蛋糕

□不含裱花蛋糕

□自制饮品类制售

□含自酿酒制售

□不含自酿酒制售

□含现制现售生鲜乳饮品

□不含现制现售生鲜乳饮品

□其他类食品制售

经济性质

□企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它

职工人数（人）

应体检人数（人）

人员

分类

姓名

性别

民族

户籍登

记地址

证件

类型

证件号

职务

联系

电话

任免单位

食品安

全专业

技术

人员

食品安

全管理

人员

姓名

性别

民族

户籍登记地址

证件

类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

健康证

编号

发证单位

从业

人员

食品安全

设施设备序号

设备名称

数量

位置

备注

食品安全

管理制度序号

管理制度名称

文件编号

场所情况

用

火

用

电

电气线路设计单位：

电气线路施工单位：

电器产品是否符合消防安全要求：□是 □否

场所是否使用燃气：□是 □否

燃气类型：

燃气施工（安装）单位：

燃气用具是否符合消防安全要求：□是 □否

场所是否使用燃油：□是 □否

燃油储存位置及储量：

其他用火用电情况：

安

全

疏

散

安全出口数量：                  是否畅通：□是 □否

疏散楼梯设置形式：

疏散楼梯数量：                  是否畅通：□是 □否

避难层（间）设置位置：

避难层（间）数量：       是否符合消防安全要求：□是 □否

□消防应急广播                  是否完好有效：□是 □否

□消防应急照明                  是否完好有效：□是 □否

□疏散指示标志                  是否完好有效：□是 □否

消

防

设

施

□室内消火栓                    是否完好有效：□是 □否

□自动喷水灭火系统              是否完好有效：□是 □否

□火灾自动报警系统              是否完好有效：□是 □否

□气体灭火系统                  是否完好有效：□是 □否

□泡沫灭火系统                  是否完好有效：□是 □否

□机械防烟系统                  是否完好有效：□是 □否

□机械排烟系统                  是否完好有效：□是 □否

□其他消防设施：                是否完好有效：□是 □否

□灭火器种类、型号和数量：

室内装修

装修部位

顶棚

墙面

地面

隔断

固定家具

装饰织物

其他

装修材料

燃烧性能等级

其他要说明的情况：

说 明

1.《公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书》应加盖公众聚集场所印章，并由场所的消防安全责任人（法定代表人或主要负责人）签名。没有单位印章的，应由场所的消防安全责任人签名。

2.申请人应如实填写基本信息登记表，保证内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

5.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢结构、钢筋混凝土结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。

6.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。

7.“用火用电”一栏中，燃气类型按照实际使用情况填写，如：

管道天然气、瓶装液化石油气、管道人工煤气等。

8.“安全疏散”一栏中，疏散楼梯设置形式按照实际使用情况

填写，如：防烟楼梯间、封闭楼梯间、敞开楼梯间、室外楼梯。避

难层（间）设置位置按照实际位置填写，如建筑第几层或者具体位

置。

9.“室内装修”一栏中的“装修材料燃烧性能等级”按照装修

材料的实际情况分别填写 A 级（不燃材料）、B1 级（难燃材料）、

B2 级（可燃材料）、B3 级（易燃材料）。

10.“其他需要说明的情况”填写场所使用多栋建筑等情况，包

括每栋建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。

11.申请人通过消防业务受理窗口以及在消防救援机构现场核

查时提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸

的规格装订，其中“营业执照”为复印件，经申请人签名确认并注

明日期，并由消防救援机构人员现场核对复印件与原件是否一致；

通过消防在线政务服务平台提交材料的，应当扫描或拍照上传有关

材料原件

（ 三 ） 公 众 聚 集 场 所 投 入 使 用 营 业 前

消 防 安 全 检 查 申 报 表

场所性质

□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所

□舞厅、卡拉 OK 厅等歌舞娱乐场所

□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所

□保龄球馆、旱冰场      □桑拿浴室         □其他

□宾馆、饭店     □商场     □集贸市场  □客运车站候车室

□客运码头候船厅 □民用机场航站楼    □体育场馆 □会堂  □其他

场所所在

建筑情况

名称

建筑面积

建筑层数

（地上/地下）

建筑高度

□消防车道                     是否畅通：□是 □否

□消防车登高操作场地           是否符合消防安全要求：□是 □否

□室外消火栓                   是否完好有效：□是 □否

□水泵接合器                   是否完好有效：□是 □否

□消防控制室                   是否符合消防安全要求：□是 □否

□消防水泵房                   是否符合消防安全要求：□是 □否

□消防电梯                     是否符合消防安全要求：□是 □否

□柴油发电机房                 是否符合消防安全要求：□是 □否

□燃油或燃气锅炉房             是否符合消防安全要求：□是 □否

□变压器室                     是否符合消防安全要求：□是 □否

□配电室                       是否符合消防安全要求：□是 □否

□其他专用房间：               是否符合消防安全要求：□是 □否

场所情况

用

火

用

电

电气线路设计单位：

电气线路施工单位：

电器产品是否符合消防安全要求：□是 □否

场所是否使用燃气：□是 □否

燃气类型：

燃气施工（安装）单位：

燃气用具是否符合消防安全要求：□是 □否

场所是否使用燃油：□是 □否

燃油储存位置及储量：

其他用火用电情况：

安

全

疏

散

安全出口数量：                  是否畅通：□是 □否

疏散楼梯设置形式：

疏散楼梯数量：                  是否畅通：□是 □否

避难层（间）设置位置：

避难层（间）数量：       是否符合消防安全要求：□是 □否

□消防应急广播                  是否完好有效：□是 □否

□消防应急照明                  是否完好有效：□是 □否

□疏散指示标志                  是否完好有效：□是 □否

消

防

设

施

□室内消火栓                    是否完好有效：□是 □否

□自动喷水灭火系统              是否完好有效：□是 □否

□火灾自动报警系统              是否完好有效：□是 □否

□气体灭火系统                  是否完好有效：□是 □否

□泡沫灭火系统                  是否完好有效：□是 □否

□机械防烟系统                  是否完好有效：□是 □否

□机械排烟系统                  是否完好有效：□是 □否

□其他消防设施：                是否完好有效：□是 □否

□灭火器种类、型号和数量：

室内装修

装修部位

顶棚

墙面

地面

隔断

固定家具

装饰织物

其他

装修材料

燃烧性能等级

其他要说明的情况：

公众聚集场所消防安全承诺书

（填写单位场所名称，应与营业执照名称一致）           现就申请公众聚集场所投入使用、营业作出下列消防安全承诺：

一、《消防安全检查申报表》所填写的信息真实、准确。

二、场所所在建筑为合法建筑。

三、及时提交相关材料，并确保真实、合法、有效。

以上承诺是申请人的真实意思表示。如有违反承诺的行为，愿

意承担相应的法律责任。

单位印章：

法定代表人或者主要负责人签名：

年   月   日

说 明

1.《公众聚集场所消防安全承诺书》应加盖公众聚集场所印章，并由场所的消防安全责任人（法定代表人或主要负责人）签名。没

有单位印章的，应由场所的消防安全责任人签名。

2.申请人应如实填写消防安全检查申报表，保证内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造

事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

5.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢结构、钢筋混凝土结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。

6.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，

则无需填写该栏。

7.“用火用电”一栏中，燃气类型按照实际使用情况填写，如：管道天然气、瓶装液化石油气、管道人工煤气等。

8.“安全疏散”一栏中，疏散楼梯设置形式按照实际使用情况填写，如：防烟楼梯间、封闭楼梯间、敞开楼梯间、室外楼梯。避难层（间）设置位置按照实际位置填写，如建筑第几层或者具体位

置。

9.“室内装修”一栏中的“装修材料燃烧性能等级”按照装修材料的实际情况分别填写 A 级（不燃材料）、B1 级（难燃材料）、B2 级（可燃材料）、B3 级（易燃材料）。

10.“其他需要说明的情况”填写场所使用多栋建筑等情况，包括每栋建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。

11.申请人通过消防业务受理窗口以及在消防救援机构现场核查时提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中“营业执照”为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由消防救援机构人员现场核对复印件与原件是否一致；通过消防在线政务服务平台提交材料的，应当扫描或拍照上传有关

材料原件。